综合施策靶向发力确保医保基金安全运行
医保基金是综合群众的“看病钱”、“救命钱”,施策基金风险防控更是发力监管中的重中之重。市医保部门始终将医保基金监管工作作为首要政治任务,确保综合施策,医保运行靶向发力,基金确保医保基金安全运行。安全 建章立制形成“制防”。综合坚持用制度管权、施策用制度管事、发力用制度管人的确保工作理念,完善内控制度体系建设,医保运行积极推进建章立制工作,基金形成业务、安全财务、综合内审稽核“三道防线”。制定了《医保基金内控制度》、《医保基金财务管理制度》、《医保基金稽核管理办法》等规章制度,按照基金运行涉及环节、涉及人员,盯住基金运行轨迹,适时进行“复盘”倒推,找出“风险点”“易燃点”,织密制度的“笼子”。 智能监控形成“技防”。充分利用大数据优势,适时调取医院医保HIS系统和医保经办系统数据,进行比对分析,筛选可疑数据。进一步完善定点医药机构视频监控系统,实现对医药机构不间断网络监控。定期筛查重复参保、重复报销或享受与身份不相符待遇等违规数据,及时发现“套现”、串换药品等违规线索,用智能手段维护医保基金安全运行。 四级网格形成“联防”。建立市、县、乡镇、村(社区)四级网格,形成横向到边、纵向到底的医保基金监管网格化体系。一级网格指导全市开展医保基金监管网格化建设工作,督促二级网格运行情况和责任人的履职情况;负责医保基金监管网格化队伍建设,具体承担网格员遴选、业务培训、年度考核及后期的日常管理等工作。二级网格负责贯彻落实一级网格精神,并结合县区实际指导三级网格开展工作。三级网格负责协助承担参保缴费、医保政策宣传、医保协议监督、医保行政执法、欺诈骗保举报、日常信息报送等职责。四级网格负责协助承担参保缴费、医保政策宣传、医保协议监督、医保行政执法、欺诈骗保举报、日常信息报送等职责。 强化教育形成“人防”。加强对医保经办机构工作人员和村(社区)医保代办员廉政警示教育,开展自查自纠,固本强基。适时组织四级网格工作人员集中学习经办规程、医保基金监督管理条例及廉政建设等相关政策,提高经办人员风险防范和基金安全意识。建立健全举报投诉和责任追究制,部门联动严查群众反映的问题,打击瞒报、漏报和贪污、挪用基金行为,对容易出问题的环节进行重点规范。 加大稽核形成“稽防”。采取“四不两直”方式,对协议管理医疗机构进行全方位、地毯式检查。针对个别医疗机构存在“三打”(打游击战、打时间差、打擦边球)现象,实行“飞行检查”、实地查与系统查、明察与暗访等多种方式,实现对协议管理医疗机构常态化“无缝”监管。结合不同监管对象违规行为多发、高发领域、特点,分类开展重点打击。严把基金收入关、支出关和发放关,采取经办监督与服务稽核相结合、日常指导与专项检查相结合等方式进行监管,确保基金管理“零违规”。(记者 贾静 通讯员 郑兆双)
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