去（2021）年台鐵太魯閣號在清水隧道所發生的太魯重大事故，造成49人死亡、閣號213人輕重傷，事故善建是調查台鐵史上死亡人數第2多的事故。依《運輸事故調查法》，報告國家運輸安全調查委員會成立專案調查小組進行事故調查，出爐邀請相關部會和民間企業共同參與，運安因與議並於5月10日公布事故調查報告，會提提出5大可能的項改肇因以及改善建議。
運安會公布可能與肇因有關的太魯調查發現，共有以下5項：
一、閣號事故當日，事故善建施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，調查隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台，報告於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中，出爐未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。
二、工地主任未通知車輛維修業者協助，係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車，惟受限於接電線長度，工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，於未固定挖斗掛勾端吊帶下，操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機；且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
三、因吊帶未固定，約0927:05時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達12.6度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動，上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。
四、工地主任未攜帶臺鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。
五、事故列車約0928:27時，於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，惟仍無法阻止列車於緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。
總結來說，針對貨車滑落的部分，大貨車載連假期間違規進入工地，之後無法再次發動、停止在斜坡上，之後又由沒有執照的主任和移工試圖用挖掘機移動貨車，卻因一連串問題，導致大貨車滑落邊坡。
至於台鐵的部分，由於工地主任未攜帶與台鐵局花蓮工務段人員聯繫的無線電，因此沒有及時和列車人員通話，讓列車減速或停止。而事故時的司機未預期軌道可能出現障礙物，且面臨彎道，最終無法阻止列車撞到大貨車。
運安會隨後向台鐵局提出9項建議，以防類似事件再次發生：
一、針對運轉安全，明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制，納入契約要求，並於投標須知中強調其重要性，以充分揭露安全規範。規範內容至少應包含施工前風險評估、明定工區範圍、門禁管制、虛驚事件的改正及審核等10項。
二、建立變動管理制度，明訂人員作業、工程技術、組織人員等變動前須進行危害辨識、經適當風險評估並擬訂控制措施。
三、提供臺鐵局工程發包承辦及查核人員完整之施工影響運轉安全之評估訓練，以提升稽核及審查能力。
四、重新檢視工期追加之計算方式，避免廠商因趕工及成本考量，忽略施工安全防護。
五、參考國際規範，考量如車間通道及玄關之車廂結構撞擊緩衝區，重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控。
六、檢視並強化官方網路平台與列車上之乘車安全資訊，以確保涵蓋事故後乘客所需之緊急應變與安全設備使用資訊。
七、檢視並強化各車型列車之行車應變安全設備、車長所需之安全設備相關技術文件、以及車長訓練與技能檢定方式，以利緊急應變之執行與成效。
八、強化運轉、維修及車長之手冊品質管理，確保文件內容有效性，且相關人員能取得有效之版本。
九、評估安裝符合國際建議標準之事件紀錄器，並積極應用紀錄器內之安全資料提升行車安全。
新聞來源
- 本會發布0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故調查報告（運安會）
延伸閱讀
- 詹順貴：台鐵工會抗爭是否有理？公司化真是台鐵管理沉疴的解方嗎？
- 王國材談雙鐵票價：台鐵首重安全改革先不漲，高鐵調高核定費率尚待討論
- 基隆捷運預計2032年通車至八堵，南港站將成為台鐵、北捷、高鐵、基捷「四鐵共構」樞紐
【加入關鍵評論網會員】每天精彩好文直送你的信箱，每週獨享編輯精選、時事精選、藝文週報等特製電子報。還可留言與作者、記者、編輯討論文章內容。立刻點擊免費加入會員！
責任編輯：李芯
核稿編輯：翁世航