文：加恩
最近讀完《清單革命》這本書。打勾單
《清單革命》作者Atul Gawande是勾讓功建一個外科醫生，描寫開刀房急救故事的不犯文筆非常吸引人，整本書讓人可以很順暢的蠢成讀完，舒服。立避
但特別的免低麼簡是，Gawande描寫的級錯故事不只是一般的「醫生，我媽媽快死了求你幫幫她」、上這「好，打勾單我盡我所能」、勾讓功建「恭喜，不犯只有10%的蠢成機率您母親還是活下來了」......八點檔劇情。
他描寫的立避，是免低麼簡在手術房中，數十年經驗外科醫師裡面的級錯「犯蠢」。
（看得好欣慰，原來外科醫師也會犯蠢。）
（等等，外科醫師也會犯蠢......）
例如書中作者描述他朋友的故事：
一次胃部癌症移除手術，開到一半病人心臟完全停止。
就像是電影上有人掛了那樣，長聲「逼———————」。
醫師直覺反應認為是貼片掉了，檢查五秒後，發現貼片全部安好。
好，debug到：心臟忽然停止跳動，可能原因有哪些？
時間緊湊，代價是一條人命。
有大出血嗎？ 沒有啊，手術台乾乾淨淨的，只是切個小腫瘤而已。
缺氧嗎？沒有，空氣呼吸道順暢，且要真的判斷是否缺氧必須抽血送檢，最快也要二十分鐘。
會不會是氣胸？他們用聽診器聽了一輪，病人呼吸順暢沒有雜音。
醫師想，那應該是肺栓塞吧？一個小血塊流到了心臟，堵住了循環讓跳動停止。機率不高，但是開刀中的癌症病人有這樣的風險。
這時他們能做的只有給一劑腎上腺素，持續做CPR盡量讓心臟復甦。
他們這樣持續了15分鐘。直到一位麻醉師想起，他在進行麻醉之前因為病患血鉀濃度偏低，有給一劑鉀補充劑調整。血鉀濃度過高過低都可能造成心臟停止。
他們從垃圾桶中翻出來那包鉀液發現，麻醉師拿錯了，不小心給了100倍高的高濃度鉀液，恰巧是美國死刑執行的方式。
哇靠。
團隊馬上依照這個方向進行處置，給予胰島素、靜脈注射鈣液、呼吸道給予Albuterol ，病患血鉀快速地下降，沒多久，心臟恢復跳動了。
醫療團隊抖著把剩下的刀開完，主治醫師出去和家屬解釋剛剛發生了什麼事，病患清醒後恢復正常，彷彿什麼都沒發生過一樣。
呼。
讓主治醫師最懊惱的，不是麻醉師的粗心錯——這不應該，但是事情已經發生了。
最懊惱的是，他們差點殺了一個病人，而且連原因都不知道，這是犯蠢的終極形式。
作者要問的是：這故事發生在美國舊金山，在場醫師都有非常豐富的經驗與資源，為什麼還是會「犯蠢」？
而類似的「低級錯誤」在各種領域都看得見：
律師處理文件少打一個字、士兵忘記檢查槍膛中子彈、價值投資人選股時忘記檢查公司賺錢是否和網路狂潮有關（mistake made by Charlie Munger and Warren Buffet）。
可見「低級錯誤」並不那麼「低級」。
而且，社會歌頌的正向人格特質：「經驗、技巧、練習、心態、努力」，也都不是「低級錯誤」的（根本）解決方案。
但是反過來，有許多行業成功建立在「避免低級錯誤」之上。
美國建築業每年建造七千多棟商業大樓，100萬間民宅，因為施工不良而倒塌的建築物平均每年只有20棟，這是小於0.00002%的失誤率。
（基泰建設除外）
高級義大利餐廳主廚每晚5小時應付150位客人與各種雞歪要求：牛排5分熟但不要太生，蛋放旁邊、蘆筍不吃、麩質不吃、對蝦過敏……他們卻能夠順利出餐，絲毫不苟。
全球航空業每天有十萬架飛機起降，台灣航空失事率為6.8 次/百萬離場次。出事機率是6.8 ppm。
就在許多工作領域我們觀察到的是「經驗、能力、技巧」都無法完全避免「低級錯誤」，這些行業的存活卻都建立在「不能犯蠢」上。
這些人怎樣做到的？
答案簡單到讓人不爽：「清單」。
一個又一個的方格子（不是在宣傳寫作平台），幫助人類安全起降了無數次客機，登上月球。
人類用方格子，克服了自己大腦的北七。（再一次，沒有要宣傳）
啊不就打勾勾？
大部分人聽到「清單」兩個字，大概反應都差不多：「啊不就清單？」
不就那個國小參加夏令營，給你一張「整理行李」的清單要你自己打勾勾，最後一項一定會有「一顆愉快、願意學習的心」，讓人很不爽地勾掉。
（我準備什麼心情干你屁事喔。）
「清單」很不酷。
人類似乎只有在犯蠢代價極度高昂時，像是建築業、航空業動不動幾百條人命，才會系統性地做清單檢查這件事。
而在其他領域，我們似乎卻都接受「低級錯誤」的犯蠢代價，甚至用低級錯誤的發生頻率當作一種指標，來彰顯一個人的能力高低。
這個思維根深蒂固，連攸關人命的美國醫療界，要推動使用清單來減少低級錯誤時，也遇上重重阻力。
在重症病房，病人身上通常會插著一根「中央導管」（central line），只要超過10天後，血液感染機率就會來到11%，成為重症病房的主要死因之一。
2001年，在美國約翰霍金斯醫學中心，一位醫師Peter Pronovost推廣使用檢查清單，要求醫生在進行中央導管植入、處置之前必須經過：
- 洗手
- 消毒病人皮膚
- 使用無菌布覆蓋病患全身
- 配戴頭罩、口罩、無菌手術衣、無菌手套
- 中央導管植入後覆蓋無菌布
就這樣。消毒，消毒，再消毒，我不用讀七年醫學院也知道的事情。
但問題是，重症病房的混亂是日常。
當後面有人在噴血、三分鐘後要進刀房的時候，那塊無菌布差一個腳掌沒覆蓋到全身、手套沒有換成新的，主治醫師也無暇處理這樣的「枝微末節」。