文：廖偉翔
推動醫療品質促進了什麼，健康以什麼為代價？
咸認良好的名指標種反正的重性醫療品質是現代化醫療不可或缺的一部分，然而醫療品質具體是醫療如何評估、測量、品質比較、管理改善，百百我們量測的而難醫療品質項目是否真能代表我們想要改善的醫療品質，過程中又可能有哪些後果及非預期性的凸顯後果，則較少受到探討與重視。健康本文試圖說明：醫療品質是名指標種反正的重性一非常廣闊的概念，充滿異質性，醫療然而在實務執行上卻又限縮於各種指標化的品質呈現與比較，使得醫療品質成為「管理」與「照護」兩者間潛在張力受凸顯的管理主戰場之一。
一、百百醫療品質：何謂及為何
在醫療或公共衛生領域，而難「提升醫療品質」可說是人人皆贊同的宏大目標。畢竟每一個人從出生到死亡，不可避免在生命中的某些時間點必須使用醫療服務。醫療不僅複雜、高度專業，而且所費不貲，如何獲得高品質的醫療服務，便成為至關重要的問題。
然而進一步探問，不同對象所設想或最優先考量的「醫療品質」，內涵可能大異其趣。這些對象可能包括學者、醫療服務提供者、政策制定者，甚至是醫療服務使用者。而這些價值之間的莫衷一是，有時甚至會彼此壓縮、衝突，這點往往在資源分配與臨床決策的當下，才更顯明地暴露出來。本文意圖說明，醫療品質的概念本身即使有給定的規範性定義，但由於實作層次上，同時具備滾動式檢討與數字管理的兩大特質，使提升醫療品質與其說是追求某個固定的目標，不如更像是一個不停試圖逼近滿分的過程，而且「滿分」的定義還會不時游移。再者，追求醫療品質的作為，是否真能導致良好的照護，何謂良好的照護，又是誰說了算，似乎都還是有待考察的問題。
追求醫療品質的歷史脈絡，可上溯至19世紀的南丁格爾（Florence Nightingale）或20世紀初的考德曼（Ernest Codman）醫師。南丁格爾致力於提倡實證醫學、建立護理專業、改善衛生條件等（Schmalbach 2015），而考德曼則認為醫院要追蹤病人足夠長的時間，了解治療的「最終結果」（end result），並針對失敗的個案作分析，以避免重蹈覆徹（Mueller 2019）。此外，工業管理在品質改善上的倡議與成功，也使品質的概念進入醫療當中。
然而，較為近代的醫療品質評估方式與架構，咸認是1966年由唐納比迪安（Avedis Donabedian）提出的「結構－過程－結果」模型所確立下來（Donabedian 1966）。此模型將醫療照護區分為結構（structure，如人員資格、設備、電子病歷系統等）、過程（process，照護過程是否按證據進行，例如糖尿病患者是否定期檢查眼底等），以及結果（outcome，如死亡率、再住院率等），為醫療品質的測量與比較樹立了一致的基礎。此後，各項醫療品質指標基本上都可按「結構－過程－結果」的概念區分來理解，並作出相應的評估與管理。
而在1990年，美國國家醫學研究院（National Academy of Medicine，NAM，前身為Institute of Medicine，IOM）針對醫療品質提出了明確的定義：「針對個人及群體的健康服務，能提升可欲之健康結果的可能性並與當前專業知識相符的程度」（IOM 2001）。換言之，好的醫療品質，意味著醫療服務必須奠基於與時俱進的專業知識，並能帶來人們想要的健康結果。而較差的醫療品質，不見得不能帶來想要的健康結果，只是機會比醫療品質較佳者來得低。
深究醫療品質的定義，NAM也曾於2001年出版的醫療品質專書《跨越品質的鴻溝》（Crossing the Quality Chasm）一書中，就醫療品質提出六個面向的分析框架，分別是：安全、有效、病人為中心、及時、效率、公平。爾後，直至2008年，柏瑞克（Donald Berwick）等人提出，僅專注於這六個面向的改善，不足以達成高價值的健康照護，因而提出範圍更廣且彼此相互依賴的「三重目標」（triple aim）：照護（改善照護經驗）、健康（改善群體健康）以及成本（減少人均醫療照護成本）（Berwick, Nolan & Whittington 2008）。
至此，吾人得以想像，所謂好的醫療品質的願景，設想的是資源能獲得有效利用的同時，也能達成足夠良好的照護經驗與健康結果。然而，何謂可欲之健康結果（desired health outcomes），各家說法經常莫衷一是。因而也不難理解，在「醫療品質」概念的大旗下，本質上異質性極高、甚至難以共量（或許不至於到「不可共量」）的各種價值，其實是用一組相對扁平的測量方式進行估計，從而獲得某種程度上「魚與熊掌可以兼得」的結論。
另外，除了前述的美國、英國、澳大利亞、日本等各國，以及世界衛生組織，或是各式非營利組織，都有專為提升或確保醫療品質而設立的單位。比如在WHO官方網站的各項健康主題（health topics）中，醫療品質就列名其中；另外，聯合國於2015年提出的17項永續發展目標（Sustainable Development Goals，SDGs）中，其中第3點「確保健康及促進各年齡層的福祉」之下，直指要「達成全民健康覆蓋，包括財務風險保護、取得高品質必要醫療保健服務，以及所有的人都可取得安全、有效、高品質、負擔得起的必要藥物與疫苗。」醫療品質的重要性，可說是取得了全面的肯認。
二、台灣醫療品質相關政策之脈絡
就台灣而論，廣義與醫療品質相關的政策早已行之有年。目前學界咸認，醫療品質在台灣的發展始自1978年的教學醫院評鑑，旨在確保醫學系學生臨床實習的訓練品質。而《醫療法》於1986年公布，除了開宗明義確立醫療品質的地位（「為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，特制定本法」），其在2004年的修正中加入「醫院應建立醫療品質管理制度，並檢討評估」的條文，進一步使管理醫療品質成為醫院必要的業務。