文：郭年真（台灣大學健康政策與管理研究所副教授、自付爭議台灣健康保險學會秘書長、差額全民健保瞭望台編輯）
健保署6月9日公告新版「自費醫材比價網」上線，宛高原先目的空鋼是希望經由公布各醫療院所向民眾收取全額自費或自付差額（健保部分給付）之醫材價格，讓民眾可以透過透明化的索上署賠價格資訊，作為就醫選擇之參考。輪車然而因為該公告同時提到醫療院所收取自付差額特材差額不得超過公告之上限，健保新聞媒體均針對此一措施大幅報導，夫人一時之間輿論譁然、又折引爆醫界抗議。自付爭議綜觀目前各類媒體上的差額資訊，此一政策不但醫界撻伐、宛高多數民眾也不支持，空鋼何以一個健保政策竟落得醫療服務提供者與民眾都反對的索上署賠下場？筆者嘗試從幾個角度來剖析「健保自付差額」這個制度，以及導致目前爭議的輪車原因。
什麼是「自付差額（差額負擔）」制度？
以往民眾就醫時，若治療上需要使用到「特殊材料」（指醫療機構除可申報該診療項目費用，例如手術費外，可針對材料另行申報之項目。以下簡稱「特材」），若是以健保身份就醫則僅能選擇健保有全額給付（醫療機構不可針對該特材另外向病患收費）之特材。但隨著醫療科技的進步，有許多新式醫療材料進入醫療市場，但因其成本昂貴相較於原本已經給付之特材品項有數倍、甚至十倍以上之價差，健保因財源有限以致於無法由健保全額給付。舉「人工水晶體」為例，若使用健保全額給付之特材，最高給付2744點，而差額負擔可給付之人工水晶體，特定品項有醫院可收取高達10萬元之費用，其價差超過30倍。
早期若病患選擇此類高價醫療材料則必須全額自費，但後來為增加病患的選擇、減輕病患的財務負擔，故對此類醫療材料設計「自付差額」之制度，健保仍會根據同類全額給付特材之給付點數來給付此類自付差額之特材，並由醫療機構向病患收取差額。健保署最早自1995年3月1日將義肢納入自付差額特材，1995年8月3日納入特殊功能人工心律調節器、2006年12月1日納入冠狀動脈塗藥支架，累計收載之自付差額特材品項已超過300項。
對「自付差額」制度的認知差異
引爆這次爭議的癥結點，主要是「醫療院所收取自付差額特材差額不得超過公告之上限」這項措施。事實上早在「自付差額」制度實施初期，就發生不同醫療院所收取差額有極大差異的情形。例如2008年9月21日聯合晚報曾報導註1，某同一支廠牌型號的冠狀動脈塗藥支架，有醫院收取最高達新台幣23410元的差額，但也有醫院收取高達68000元的差額，差距近三倍。健保署為讓醫院收費透明化、便利民眾在治療前可以進行比較，要求醫院申報其自付差額特材所收取的差額，並公告在網站上供民眾查閱，但在此階段並未積極介入醫療院所收取之差額。然而事實證明僅公布價格資訊收效甚微，不同醫療機構間自付差額醫材的收費仍存有巨大差異註2。
爾後在2010年1月7日修正之《健保法》第45條明訂：「本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。（下略）」，至此健保署對於限制自付差額特材之差額上限之措施取得法源依據。但從健保法修法至本次預定實施（今年8月1日）又過了近十年之久，期間除了政策研擬及溝通，也在今年1月30日公告修正之「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第五十二條之四生效，該條文即是針對特材自付差額費用之計算原則、給付上限、醫事機構收取差額上限等給予明確之規範。在歷經漫長的政策研議與修法過程，何以醫界突然對此制度有排山倒海的抗議？綜合網路社群上的發言與新聞媒體的報導，可以歸納成以下兩點：
一、差額自付的特材是「自費項目」或是「健保給付」項目？
從醫界的觀點來看，健保給付的僅是「部分」的特材費用，其差額仍是民眾自行負擔，且部分特材健保從給付金額與自付差額差異甚大，故將差額自付特材視為自費項目。然而從健保法及主管機關的角度，差額自付之醫材品項也是經審查後收載於健保給付項目中，無論健保給付之多寡，自應視為健保給付之品項而受主管機關節制其差額收費。所以部分媒體及醫界人士在誤解健保法規與制度下，將差額自付醫材與健保署不給付、病患全額自付的醫材混為一談，這是爭議之一。
二、不同醫療機構間收取差額之金額差異是否合理？
筆者姑且先就「同一廠牌型號」不同醫療機構收取金額差異進行討論，以免落入同功能不同特材，收取差額是否反應特材品質或療效的爭辯而失焦。在「同一廠牌型號」的條件下，部分醫界人士主張收取差額不同是反應「不同醫療機構的醫術、設備、人力等醫療品質上的差異」，或「自付差額是為補手術（處置）費的不足」、以及「因個別醫療院所與廠商議價能力差異所造成的收費差異」。
首先，主張收費差異反應醫療品質差異是否合理？就健保的特材費用核價之依據，係反應其合理之市場價格（購入成本），至於醫界主張之醫療品質差異，自然不能反應在特材費用中。再者，醫界並未提出證據證明「收費較高的醫療機構的確有比較好的醫療品質與治療結果」，而且如果醫界希望以治療結果爭取較高的給付，應該循納入「品質支付服務」或「醫療給付改善方案」中，以「論品質計酬」（pay-for-performance） 的方向去爭取較高的報酬，而非將此報酬隱含於特材費用中。
其次，以特材差額作為彌補健保給付手術（處置）費的不足是否合理？的確醫界長久以來以台灣健保給付與其他國家醫療保險之給付高低、甚至其他非醫療之服務的收費比較，證明健保長期不合理的壓低給醫師的診察、手術或處置費。倘若醫界希望前述費用能提高至其期望價格，自應爭取上述費用的調整，又怎能將給付醫師的費用和給付特材成本的費用混為一談。也有人提出不同行業也有「含工帶料」或「買機器含安裝」的作法，那就應該爭取納入DRG或包裹給付，且此一說法並無法解釋為何相同層級醫療機構，在同一特材收取之差額存在極大差異的現象。
最後，如果不同醫療機構價差是反應個別醫療院所與廠商議價能力差異，那為何同一層級之大型醫院卻仍存在相當大之價差？按理大型醫院實施相關手術或處置的服務量相近，故差價不僅是因為數量多寡所導致的議價能力差異所致。而且國內針對冠狀動脈塗藥支架的研究也指出註3，價差除受到特材品牌、醫院規模影響外，也與醫療機構採用此特材的先後有關，醫療市場上先採用的院所其平均自付價格較高。
自付差額制度宛如「高空鋼索上的獨輪車」
除去上述主管機關與醫界的認知差異，自付差額制度本身就是一個權宜的作法、難以長久。健保面臨民眾及醫界對於收載新藥、新科技的期望，但無奈「資源有限、慾望無窮」，健保在財源有限、人口老化以致於未來繳費人口佔比大降、但高醫療利用人口佔比大增的不利環境下，只好以「自付差額」制度來提高民眾使用高價醫材的可近性。舉人工水晶體為例，醫學中心採用自付差額特材佔率的平均值是48%；而醫學中心採用冠狀動脈塗藥支架的比例更高達75%。由此可知自付差額特材已經是相當高比例病患的選擇。在病患期望獲得更好的治療結果期待下，明顯無法說服民眾使用健保全額給付之醫材，已足敷治療之需要。
健保因財務限制無法將目前已經大量採用、甚至成為市場主流的自付差額特材收載成為全額給付特材，導致目前已收載超過300項的自付差額特材，可以想見未來將有更多的特材、甚至藥物當有可能列入自付差額給付項目，如此一來也將導致健保分攤財務風險、醫療不平等與增加醫療可近性的重要功能下降。筆者的研究發現註4，病患是否選擇冠狀塗藥支架不但受到其社經地位（收入與職業類別）的影響，也與醫院使用塗藥支架的偏好有關：在高度偏好使用塗藥支架的醫院（使用率大於等於50%），其投保薪資在25百分位以下的病患有高達57.6%選擇塗藥支架；但在低度偏好使用塗藥支架的醫院（使用率小於25%），相近收入的病患僅有12.1%選擇塗藥支架，相差近5倍之多。顯示病患對於自付差額特材的選擇，可能受到醫病之間的資訊不對等，而有供給誘導需求的可能。
行文至此，讀者或可理解自付差額制度宛如「高空鋼索上的獨輪車」，健保署努力地在「健保財務有限」這條高空鋼索上，奮力地維持自付差額制度這台獨輪車的平衡，而車上同時承載著「提升病患就醫可近性」、「醫療服務提供者擴大特材給付品項」等諸多期望，背後更牽扯醫療院所與醫師收入、廠商之間的競爭註5，這個獨輪車非但騎得搖搖欲墜，卻也得不到台下觀眾（病患）的掌聲，對健保財務更無積極影響。
結語
特材自付差額制度與差額上限的實施，如此看似有利於民眾的政策，卻在媒體的錯誤報導與公眾人物的引用、以及醫師對制度的自我解讀下，一瞬間輿論倒向差額上限將導致特材廠商退出國內市場、民眾選擇受限「有錢也買不到」的批判。特材自付差額制度或許一開始是健保無力給付高額醫材的解藥，但隨著納入項目漸增，未必不是健保的毒藥。從媒體一開始將「需調降差額收費的特材品項佔整體九成」錯誤地報導成「九成醫療院所都得降價」（見下方臉書貼文），且醫療背景的政治人物、醫師們也據以引用或自我解讀，可見健保制度之複雜，連主要政策利害關係人的醫師都對此制度一知半解，遑論一般民眾。
令人遺憾的是，這種失焦的爭辯除了抒解醫界對健保制度的怒氣，往往無法從中獲得有意義的解決方案。從目前事件之發展而言，健保署在疫情緩解之際推出差額上限的措施，對於健保財務並無積極之幫助，僅是再次激起醫界反彈又得不到民眾支持，賠了夫人又折兵。倘若醫界希望自付差額不要被健保所限，將相關品項申請退出健保給付，欲使用之病患採全額自費（包含手術或處置費），或許是可行解決方案。而健保署改以縮小同廠牌同型號特材之收費價差為政策目標，更能獲得民眾共鳴。
持續擴大自付差額項目終非長久之計，醫療服務提供者與民眾都必須務實面對健保現有的財務收入，無法滿足其對新藥、新科技期望的現實。斧底抽薪之計，無論是針對健保給付範圍啟動優先次序資源配置（priority setting）的討論、評估健保財源收入是否可透過調漲費率或薪資級距上限而溫和放大、或是避免無效率的醫療（例如病患僅是到院聽前次檢驗報告結果，並無後續之治療；或是因為未開立足夠天數的慢性病處方箋而回診拿藥）、低價值醫療，將資源改用於給付新科技新藥物，都是可以思考的方向。唯有各界以溝通代替謾罵、提出可行的方案，才是解決健保困境的有效途徑。
註釋
[1] 「《就醫經濟學》血管支架 價差達4萬」，2008-09-21，聯合晚報，韋麗文
[2] 「蘋果調查：扯 醫材價差43倍，剝削病人 - 同款心律調節器 6.5萬至1450元不等」，2013-08-16，蘋果日報，邱俊吉、沈能元、張博亭。
[3] 洪于淇（2009）。全民健保部分給付制度下塗藥血管支架價格影響因素分析（碩士論文）。
[4] Kuo, R. N., Lai, C. L., Yeh, Y. C., & Lai, M. S. (2017). Discretionary decisions and disparities in receiving drug-eluting stents under a universal healthcare system: A population-based study. PloS one, 12(6).
[5] 「藥品差額負擔 政策大轉彎」， 2015-09-04，中國時報，魏怡嘉。
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責任編輯：潘柏翰
核稿編輯：翁世航