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2021年印尼三佛齊航空空難最終調查出爐,自動油門系統故障以及機師未妥善監測釀禍

印尼三佛齊航空(Sriwijaya Air)在2021年1月發生飛機失事意外,年印尼佛難最造成機上62人全數罹難。齊航11月10日(週四),空空印尼國家運輸安全委員會(KNKT)公布最終調查報告,終調障及報告指稱,查出測釀由於自動油門系統故障、爐自機師過度依賴飛機自動化系統以及培訓不足等因素,動油導致意外發生。門系

2021年1月9日,統故印尼三齊佛航空一架波音737-500客機,機師原先預計自雅加達飛往西加里曼丹省(West Kalimantan)坤甸市(Pontianak),未妥卻在起飛4分鐘後從雷達螢幕上消失,善監墜入海中。年印尼佛難最機上人員包括12名機組員及50名印尼籍乘客全數罹難。齊航

歷經一年多的空空調查,印尼國家運輸安全委員會在10日公布最終調查報告。《路透社》以及《美聯社》指出,此架失事的噴射機機齡26年,而自2013年以來,機師已報告65次自動油門系統問題,但事故發生前並未被解決。國家運輸安全委員會表示,在此情況下,該架客機的機師似乎未密切監控不對稱推力情況,即客機左側發動機油門桿速度在起飛後下降至34%,而右側桿保持在其原始爬升設置約92%。

國家運輸安全委員會表示:「有幾個跡象表明,機師原先可以檢查例如發動機參數、推力杆位置和側傾角等,來確定飛機異常情況。」他們也說,自滿和確認偏誤可能是導致機師未能妥善監測問題的因素。

國家運輸安全委員會調查員努卡約(Nurcahyo Utomo)說,培訓不足「導致機師無法預防和恢復這種情況。」調查報告稱,飛行員過度依賴飛機的自動化系統,可能導致駕駛艙內的監控不足,因此沒有立即注意到飛行偏差。

努卡約表示,印尼的航空公司並沒有關於「不正常飛機姿態預防與改正訓練」(Upset Prevention and Recovery Training)培訓的法規和指導方針。要確保機師有能力阻止意外情況的發生,其中一個關鍵部分是監控。他也說,三齊佛航空已為其機師進行此類培訓。

《BBC》則指出,印尼近年來已發生3起重大的商業飛行事故。在三佛齊航空空難發生前的兩起事故,包括2014年,一架亞航(AirAsia)A320空中巴士在惡劣天氣下墜入爪哇海,造成162人死亡。2018年時,一架印尼獅子航空(Lion Air)波音737 Max客機墜海,機上189人均全數罹難。

新聞來源:

  • Faulty system, poor pilot monitoring contributed to Sriwijaya Air crash - Indonesian investigators(路透社)
  • Report: Failure to fix throttle led to Indonesia plane crash(美聯社)
  • Sriwijaya Air crash which killed 62 people blamed on throttle and pilot error(BBC)

延伸閱讀:

  • 印尼三佛齊航空空難:黑盒子尋獲、官方研判讀飛機疑墜海後爆炸
  • 印尼雅加達省長阿尼斯宣布角逐2024總統大選,目前尚未獲政黨支持
  • 印尼國會擬將同性戀列入《刑法修正草案》,LGBTQ團體憂恐同浪潮

責任編輯:陳曉芙
核稿編輯:杜晉軒


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