前一陣子親友用LINE傳了一張某診所刊載在報紙上的做完「靜脈曲張手術方式比較表」，大部分的靜脈內容都還算正確，但在「復發率」的曲張欄位裡面有很顯然的數字引用與排序上的疑慮。剛好「醫生，手術我做完這個手術會復發嗎？」也是會復很多患者會有的疑問，所以我特別專文一篇來解答說明。發嗎
「微創閉合手術」到底在做什麼？兩大要點
要點一：腿部靜脈有分深淺
我在〈靜脈曲張美腿總攻略〉一文中有說到，醫師人類的不會腿部靜脈基本上分為深靜脈系統、以及淺靜脈系統。告訴以道路來比喻的做完話，你可以把深靜脈想成「高速公路」、靜脈淺靜脈想成「省道」，曲張而兩套系統間的手術「穿通靜脈」就是「交流道」。
要點二：微創閉合只關閉淺靜脈
基本上所有的閉合手術都是一種「關閉淺靜脈」的方式，淺靜脈關閉之後，發嗎血液就全部走深靜脈。（關閉省道、全部走高速公路。）
常常被「處理掉」的淺靜脈有：大隱靜脈、小隱靜脈、還有大隱靜脈的前側分支。（以上按順序排列）。最初「處理」的方法其實不是「關閉」，而是「整條抽出來」（俗稱抽腳筋）。但由於疼痛劇烈、恢復期長、容易有感覺異常的後遺症等等問題，日後才發展出「不需將靜脈抽出、也能從內部閉合喔」的微創術式。
而無論是「抽除」、或以「熱能閉合」的方式來處理，以大隱靜脈來說，雖然整條靜脈的長度是從腳踝開始到鼠蹊部（約莫70-80cm），但是大部分都「只做大腿段」的30-35cm，有部分醫師會延長做到小腿中段。而這麼做的原因是如果抽除、或用雷射燒到小腿部分的靜脈，則「感覺神經麻痹」的後遺症比例就會顯著增加喔。
什麼叫做「靜脈曲張術後復發」？
靜脈曲張術後復發在醫學上是一個專有名詞Recurrent varicose vein after surgery（REVAS）。
看到這樣正常人應該會有個疑問：「只處理淺靜脈（而且常常只有「現在已經有問題的那一條」），以後不會有問題嗎？」其實你想的一點也沒錯，醫學上定義的「靜脈曲張術後復發」，指的其實是這句話：腿部再度發生「靜脈逆流」、造成靜脈淤積症狀（腳腫、皮膚發炎、色素沈澱、靜脈潰瘍等等）再度發生。那麼復發的原因是什麼呢？這又得「按手術原理不同」分開來講：
第一：傳統手術（高位結紮＋隱靜脈抽除/HLS）
復發的原因主要為「新生血管」生成。要知道覆水難收、抽掉的血管是絕對不會長回來的。但是！（最重要的就是這個 But ）生命會找到出路、血管也會，一部分的病人在 3~5 年後會長出新的血管、重新連結到小腿段沒有抽掉的大隱靜脈，造成膝蓋以下小腿部分靜脈逆流、血液淤積症狀再度出現。
第二：熱閉合手術（雷射或射頻）
原因總共有四個：（按發生率順序排列）
- 穿通支逆流。（Perforating veins）
- 關閉後的大隱靜脈再度開通。 （Recanalized GSV）
- 新的大隱靜脈前側支發生逆流。（New AAGSV reflux）
- 新的小隱靜脈逆流 （New SSV reflux）
生命會找到出路，血管也會。雖然當初的「閉合手術」成功關閉瓣膜滲漏的大隱靜脈、緩解了症狀，但倘若「腿部高壓」的情形沒有消除（比如：還是一直久站工作、而且沒穿彈性襪），久了以後其他剩下的淺靜脈以會出問題。上述四種原因的1、3、4三點就是如此。
但第2點就很不同了，關閉的大隱靜脈在度開通，其實另一個層面可以理解為「延遲性的關閉失敗」。我們剛剛有說到在傳統手術裡，大隱靜脈是整條被打斷抽出的，所以不會有什麼「再通」的問題（都沒有了怎麼再通？）。但任何不把血管抽出的「關閉法」，都會有再度打開的可能性。材料與技術的進步可以使得「長期關閉率」提高。
可想而知，若單單討論大隱靜脈與深靜脈交接口的「原位復發率」（Recurrence of SFJ reflux），微創關閉的術式絕對是復發率高出傳統術式的。
這篇證據等級頗高的隨機試驗也顯示，儘管「整體復發率」接近，傳統手術在「大隱靜脈同位復發」（Same site recurrence）的比率明顯低於雷射閉合手術。
另一篇REVATA study是專門針對「熱閉合」所做的研究，能量來源「雷射」以及「射頻」都有收案（用的是當時的舊款機型）。在2380個案例中（最長追蹤五年），共有164人復發（6.8%)，其中159人當初接受的是「大隱靜脈閉合手術」，而在這之中有47人復發的型態為「大隱靜脈再度開通」（29%）。
本段落參考文獻：
- Factors Associated with Recurrence of Varicose Veins after Thermal Ablation: Results of The Recurrent Veins after Thermal Ablation Study （ScientificWorldJournal. 2014; 2014: 505843.)
- Five-year follow-up of a randomized, controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation （980 nm）using local tumescent anesthesia （J Vasc Surg 2016;63:420-8.)
- Same Site Recurrence is More Frequent After Endovenous Laser Ablation Compared with High Ligation and Stripping of the Great Saphenous Vein: 5 year Results of a Randomized Clinical Trial （RELACS Study）（Eur J Vasc Endovasc Surg （2015）50, 648-656)
- 俠醫說：靜脈曲張不管做什麼樣的淺靜脈關閉手術（傳統或雷射），日後都是有可能復發的（只是原因不同而已）。而「熱閉合」手術有一定比例在3-5年時會面臨到「關閉的靜脈再度開通」的問題。在與『手術部位相關』的復發原因裡，微創手術復發率是高於傳統手術的。所以，微創手術的目的是以「減少手術併發症與後遺症」為前提下、將封閉幹靜脈的成果儘量逼近傳統手術的方式。
你該看的不是「復發率」、而是「閉合率」
以上的分析是不是搞得你頭昏腦脹？沒關係，你只要記住一點：靜脈曲張不管做什麼手術，五年的臨床復發率都是「差不多的」，而復發的原因很多樣、也很複雜，而且會根據術式不同而有所差異。這一點不僅病人、很多醫師也搞不清楚，大家在看醫療廣告的時候要很小心，特別是針對廣告上的數據。
至於「如何減少靜脈曲張術後復發率」呢？在談論這個之前，我想先強調一點：當你在選擇手術方式的時候，不應該去看「復發率」，而是要把重點擺在：哪一個方式比較不會造成「已經關閉的幹靜脈再度打開」。也就是「長期閉合率」（long-term occlusion rate)。
下面這個圖表比較三種微創閉合手術的兩年閉合率（occlusion rate），分別是：
- 藍點（NBCA）：超級膠水黏合 （冷黏）
- 橘點（RFA）：射頻閉合 （熱燒）
- 綠點（EVLA）: 雷射閉合 （熱燒）
結果發現，兩年的成功閉合率：超級膠 >雷射 >射頻
值得一提的是，本項研究於今年刊登，所使用的機台與醫材都是目前最新一代的。
本段落參考文獻：Efficacy of Cyanoacrylate Glue Ablation of Primary Truncal Varicose Veins Compared to Existing EndovenousTechniques: A Systematic Review of the Literature （Surg J 2020;6:e77–e86.）