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設計檢查清單的精神,就是承認我們能力有限——你我都可以成為不性感的清單超人

文:加恩

上一篇「為什麼我們討厭清單?」講到,我們討厭使用檢查清單,設計神承原因遠遠不止是檢查懶惰,幾乎可以說是清單清單本能地排斥「檢查清單」這種反自然的行為。

因此,精都能把清單應用在你的認們生活裡,就會取得相較他人莫大的有限優勢。

那麼,成為超人怎樣發展一份「真的不性可以用」的清單?

口訣效果有限

「口訣」或「習慣」是為了避免使用檢查清單的麻煩,轉而使用的替代物。

例如「手機鑰匙錢包」、設計神承離開旅館房間時回頭檢查一次、檢查包包裡多帶一包衛生紙衛生棉⋯⋯這種生活上的清單清單防呆機制我們多少都會做。

在一些特定領域中,精都防呆機制也以「習慣」的認們方式存在。

我曾經當過水肺潛水教練,水肺裝備複雜且攸關性命,因此會特別強調訓練學員建立「防呆」習慣。

例如,當氣瓶與調節器(呼吸器)安裝好,氣瓶旋鈕轉到底完全開啟之後,要「回半圈」。這個旋鈕的「回半圈」對於氣瓶出氣量沒有太多影響,反而主要是為了「溝通」考量。

潛水是非常注重潛伴彼此檢查的運動,下水前,潛伴照下水程序應該幫彼此檢查裝備。如果你的氣瓶全開到底,有時就會遇到天兵潛伴記錯「哪一個方向是全開」,試轉了一下你的氣瓶旋鈕,發現「咦轉不動欸?是不是你沒有開,那就幫你往另一邊轉到底好了」。

這在搖搖晃晃的海面上,緊張的海洋實習學員特別容易發生。

於是你的空氣供應就直接被完全關閉,下潛程序開始,潛入水中後換上二級頭(咬在嘴裡的呼吸器),吸一口氣才發現沒氣,這時身體正處在負浮力不斷地往下沉,對緊張的新手而言危險就容易發生。

改成「回半圈」的共識之後,潛伴只要試轉旋鈕是鬆的,可左右微幅轉動,那就代表氣瓶已開啟,不用思考逆時針是哪一邊。

把知識和經驗濃縮在一個小動作裡面,降低犯蠢的可能,這是檢查清單的最基本形式。

然而,這項作法正在改變中,歐美潛水界已經放棄「回半圈」的作法,建議直接「全開全關」。

為什麼?因為「回半圈」可能導致一個更危險的狀況。

假設你的氣瓶旋鈕是完全逆時針開啟到底的狀態,天兵潛伴過來檢查發現轉不動,於是他熱心地幫你往另一個方向轉到底(關閉了氣瓶),然後依照訓練習慣「回半圈」(部分開啟氣瓶)。

部分開啟的氣瓶,比完全關閉的氣瓶是更可怕的危險。

背著部分開啟的氣瓶,在剛下水時,你仍然可以順暢吸到空氣沒有阻礙,因此你不會意識到氣瓶只有部分開啟。

下潛深度漸增,水壓持續增加,每一口呼吸所需要的空氣量也就增加。

部分開啟的氣瓶空氣供應量有限,到達一定的深度之後,氣瓶就會「斷氣」。

而對任何潛水員而言,相比於在水面剛開始下潛時沒有空氣,在20米深度、3倍大氣壓情況下吸不到空氣,是極度、極度危險的一件事。

因此,改掉「回半圈」的習慣,寧願讓危險在水面附近發生,而非在20米深度發生,這非常合理。

然而,如果我現在回去教潛水,我可能不敢把「回半圈」改成「全開全關」。

因為「回半圈」的訓練早就是潛水界的集體肌肉記憶。在學員的潛水生涯中,一定會有某次,某個天兵潛伴,發現你氣瓶轉不動(因為你遵守全開全關的新規定),而天兵就一個舊習慣,就把你氣瓶完全關閉並且回四分之一圈,重現上述危險場景。

我可能會改為訓練學員的肩膀柔軟度,並且要求他們下水前必須自行伸手到背後再次確認氣瓶完全開啟,讓最後確保的動作落在自己手上。

當所有人都已經學完一套口訣了,落實更改口訣是有難度的。

國中時代,健教課教CPR的口訣是「叫叫ABC」。我們都知道已經改版了,那請問最新版的是?

(至少我沒查之前是不知道啦)[1]

口訣效果有限,尤其無法適應變動。要順利安全完成任務,檢查清單有其必要。

短小精悍才是王道

怎樣的檢查清單,才是「好」的檢查清單?

為了回答這個問題,作者去請教波音公司檢查清單的開發者,Daniel Boorman。

機師使用的清單有分兩種,平常時候使用的清單會顯示在電腦螢幕上,機師只要照著操作就可以順利起降與航行。

而另一種清單,是事情大條的時候用的。

例如,有一種警示燈是「艙門未鎖緊」(DOOR FWD CARGO)。

在兩萬英尺的高空的加壓機艙內,鬆動的艙門是非常可怕的一件事。

1989年聯航一次檀香山至奧克蘭的747班機,爬升過程中因電線短路導致艙門未鎖緊,來到兩萬英尺高空,受到機艙內加壓影響,艙門就直接爆開來(對,就跟電影一樣),靠近艙門五排的商務艙乘客連人帶座椅被吸出去,消失在太平洋中。

一位空姐也差點被吸走,好在有乘客及時抓住她的腳踝按在地上獲救。而其餘乘客則受到安全帶保護,仍留在位子中。

整件事情發生時間只有1.5秒。

也就是說,當「艙門未鎖緊」警示燈亮起,機師必須馬上做出正確的程序來避免。這時光靠經驗、訓練、口訣去記得如何反應是不夠的,在航空業,只要有人為犯錯的機率,統計上就是致命。

為了展示在實際狀況中怎樣應用檢查清單,Boorman帶作者到模擬艙內實地演練。飛機起飛爬升後,「艙門未鎖緊」警示燈亮起,Boorman要作者拿起指示手冊,翻到對應的那一頁。

這份緊急狀況用的檢查清單只有一頁,項目包括「降低至八千英尺高度」、「手動平衡機艙內外壓力解除艙門爆炸風險」等,作者也帶著興奮的心情照著操作,成功解除一個虛擬的危險。(好棒棒)


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